工伤私了协议书怎么写?

常山法律咨询 2025-05-08
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以下是工伤私了协议书的基本写法,供参考:

工伤私了协议书

甲方(用人单位):
单位名称:__________
法定代表人:__________
地址:__________
联系方式:__________

乙方(受伤职工):
姓名:__________
身份证号:__________
地址:__________
联系方式:__________

一、事故情况

乙方于____年____月____日在甲方工作期间发生工伤事故,经双方协商一致,就赔偿事宜达成如下协议:

二、赔偿内容

1. 赔偿项目及金额:

◦ 医疗费:________元

◦ 误工费:________元

◦ 护理费:________元

◦ 一次性伤残就业补助金等:________元

◦ 合计赔偿金额:元(大写:)。

2. 支付方式:
甲方于____年____月____日前以____(现金/银行转账)方式支付完毕。

三、双方权利义务

1. 甲方义务:按约定及时支付赔偿款,不得拖欠。

2. 乙方承诺:

◦ 收到赔偿款后,双方工伤赔偿事宜了结,乙方放弃向甲方主张其他任何权利(包括但不限于仲裁、诉讼等)。
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